LENFADENOPATİLERE (LAP) YAKLAŞIM

       ETKEN:

LAP Etyoloji: Yaygın LAP’nin en sık nedeni enfeksiyonlardır. EBV, CMV, kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, septisemi, tifo, tüberküloz, sifiliz, histoplazmozis, cryptococcosis, coccidioidomycosis toksoplazma, JRA, SLE, dermatomiyozit, lenfoma, lösemi, nöroblastom, histiositozis, Gaucher, Niemann-Pick, fenitoin, pyrimethamine, phenylbutazone, allopurinol, izoniazid, Castleman hastalığı, sarkoidoz, serum hastalığı başlıca nedenlerdir.

Normal lenf nodları sınırları: Çocukluk çağında supraklavikuler bölgede 0.3 cm, aksiller bölgede 0.5 cm, servikal bölgede 1 cm, inguinal bölgede ise 1. 5 cm büyüklüğe kadar olan lenf nodları genellikle fizyolojik olarak kabul edilebilir. 1 cm altındaki lend nodları patolojik durum yoksa normaldir. Bu boyutların üzerindeki büyümeler mutlaka araştırılmalıdır. 1 cm üstündeki lenf nodların bazen normal sağlıklı bir çocukta da bulunabilir.

      ** LAP lardaki büyüklük artışı artış 8-12 yaşlarında maksimum miktarına ulaşır. Puberte döneminde lenfoid dokuda başlayan atrofiye gidiş tüm hayat boyu devam eder. Özellikle çocuklarda enfeksiyon ve antijenle karşılaşıldığında daha sık LAP görülür.

      ** Sık enfeksiyon geçirdiği halde palpe edilen bir lenf nodu olmayan bir çocukta altta yatan bir immün yetmezlik olabilir.

      ** Palpe edilen supraklavikuler, popliteal lenf nodları her zaman anormaldir

      ** Depo hastalıklarında genellikle hepatosplenomegali de vardır

      ** Sistemik bulgu varlığında kronik ateş, zayıflama, gece terlemesi, anemi, döküntü, organomegali gibi bulgular maligniteyi düşündürür.

            KLİNİK:

Akut Lenfadenitis: En sık ÜSYE olmak üzere tonsilit, lenfadenit, diş apsesi EBV vb diğer nedenlerdir. Ağrılı, sıcak, eritemlidir. Ateş bulunabilir. %60-70 etken stafilokokkus aureus veya streptokoklardır.

Subakut-Kronik Lenfadenopatiler Günler-haftalar içinde büyüyen ağrısız veya hafif ağrılı, fluktuasyon göstermeyen lenf nodülleridir. Etyolojide TBC, kedi tırmığı hastalığı, CMV, sarkoidoz neoplaziler, toksoplazma, lösemi, SLE, HIV vb. nedenler.

ETKENE GÖRE LAP ÇEŞİTLERİ

Bakteriyel Enfeksiyonlarda LAP: Genellikle lokalize, büyük, akut hassasiyet, ağrı, lökositoz (nötrofili) ile beraber olan ve çevre dokuda kızarıklık ısı artışı ve ödem olan, tek taraflı, fluktuasyon, fistülizasyon gösteren lenfadenopatilerdir.

Viral Enfeksiyonlarda LAP: Genelde küçük boyutta, birbirinden ayrı, hareketli, ağrısız, çevre dokuda kızarıklık olmayan, lenfositoz ile beraber olan, genellikle bilateral olan, dokuda ısı artışı olmayan lenf adenopatilerdir.

Neoplastik durumlarda LAP: Genellikle orta-büyükte olan, ağrısız, hareketsiz, fiske olan, hassasiyet olmayan, çevre dokuda kızarıklık, ısı artışı olmayan lenfadenopatilerdir.

Tbc. Servikal Lenfadenopati (Scrofula): Tek taraflı ağrısız lenfadenopati vardır Supraklavikuler tutulum da sıktır. Ciltte fistülizasyon sıktır. % 30-70 vakada akciğer grafisinde pozitif bulgu vardır. Genelde PPD > 15 mmdir. Antitüberküloz tedavi verilir.

Kistik Higroma: Kistik lenfatik malformasyonlardır. Ağrısız, yumuşak, hareketli kitledir. Genelde ilk 3 yaşta saptanır. % 75’i boyundadır. %20’i aksilladadır. Bir kaç santime kadar büyük olabilir. Travma ve enfeksiyonlarda hızlı büyür. Perkütan aspirasyonu sonrası hızlı rekürrens ve enfeksiyon sıktır. Tedavi tam cerrahi eksizyondur.

Hemanjiomlar: Vasküler nedenli benign neoplazilerdir. Yumuşak, hareketli, ağrısız, iyi sınırlı, kırmızı-mavi lezyonlarlardır. Dudak, göz kapağı, burun, kulakta bulunur. İlk yılda büyürler daha sonra involüsyona uğrarlar. %50’si 5 yaşına, %90’ı 9 yaşına kadar kaybolur. %4’ünde çok büyüktürler zamanla küçülmezler ve bazen vital organlara bası yaparak komplikasyonlara neden olabilirler. (görme bozukluğu vb)

LOKALİZASYONA GÖRE LAP ÇEŞİTLERİ

Akut servikal – submandibuler LAP’a yaklaşım: Dil, dış kulak, parotis bezi, derin boyun yapılarının(larinks, tiroid, trakea) lenfatik drenajını sağlar. En sık neden enfeksiyonlardır. Kawasaki, arka servikal yerleşimli, ağrısız lenf nodlarında malignite de düşünülmelidir. Servikal lenf nodülleri lenfadenopati nedeniyle en fazla araştırılan bölgedir. İnfant döneminden itibaren normalde de bir çok çocukta palpe edilebilirler. En sık neden üst solunum yollarının enfeksiyonlarıdır.

Aksiller Lenf Nodülleri: Eller, kollar, yan göğüs duvarı karın ve memelerin lateral kısımlarını direne ederler. Çocukların %90’da normalde palpe edilebilecek büyüklüktedirler. Büyümelerinin en sık nedeni enfeksiyonlardır. Diğer nedenler BCG aşısı yapılması, kedi tırmığı hastalığı, Hodgkin Lenfoma, NHL, JRA, brusella, erişkinde meme kanserleridir.

İnguinal Lenf Nodülleri: Alt ekstremiteler, genital bölge, perine, kalça, alt abdomen duvarını drene eder. En sık neden başta enfeksiyonlar, diaper dermatit ve böcek ısırığı olmak üzere maling hastalıklar olabilir. İnguinal herni ve ektopik testis ile karışabilirler.

Mediastinal LAP: Toraks içi organların lenfatik drenajını sağlar. İleri derecede büyümüş mediastinal LAP'larda öksürük, wheezing, stridor, disfaji, dispne, siyanoz, yüzde ödem, hemoptizi, atelektazi, superior vena cava sendromu gibi komplikasyonlar meydan gelebilir. Acil tanısal girişim ve acil tedavi gerektiren klinik bir tablodur. Etyolojide lenfoma, ALL, nöroblastoma, germ hücreli tümör, teratom, histoplasmosis, coccidioidomycosis, tüberküloz, kistik fibrozis, substernal tiroid, bronkojenik kist, büyük damar anomalileri vardır.

Supraklavikuler LAP: Baş, boyun, kollar, yüzeyel toraks, akciğerler, mediasten bölgesinin lenfatik drenajını sağlar. Etyolojide en sık neden malignitelerdir. (GIS maligniteleri) Tüberküloz, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis diğer nedenlerdendir. Tanı için TK, full Biyokimya, PPD, göğüs grafisi ve gereğinde tomografi tetkikleri acilen yapılmalıdır. Erken biyopsi için geç kalınmamalıdır.

Abdominal LAP: Alt ekstremiteler, pelvis ve karın içi organların lenfatik drenajını sağlar. Etyolojide tonsilit, akut mezenterik adenit, tifo, ülseratif kolit, lenfoma vardır. Mezenterik ve retroperitoneal LAP'lar karın ağrısı, abse, barsak tıkanıklığı gibi sorunlara yol açabilir. Peyer plaklarındaki büyüme ve enflamasyonlar ise perforasyon, kanama, invajinasyon, barsak tıkanıklığı şeklinde bulgu ve belirti verebilir.

             TANI:

Anamnezde: Yakın zamanda geçirdiği bölgesel enfeksiyon, ateş, kilo kaybı, kedi-köpek teması, LAP oluşma zamanı, tedavi almış mı sorgulanır.

Fizik muayenede: Genel sistemik muayene yapılır. Jeneralize mi?, Lokalize mi? Isı artışı var mı?, hareketli mi?, ağrılı mı?, hiperemi var mı? bakılır. Ağızda hiperemi, aft, tonsilit, hipertrofi, taranır. Ciltte enfeksiyon var mı? bakılır. Saç ve saçlı deride seboreik dermatit, pedikülosis taranır. Batında hepatosplenomegali ve kitle aranır.

Lokalize LAP: Tam kan, sedimantasyon hızı, biyopsi (malignite şüphesi varsa), akciğer grafisi, periferik yayma, PPD tetkikleri yapılır.

Jeneralize LAP: Tam kan, sedimantasyon hızı, periferik yayma, akciğer grafisi, abdomen USG, BT, ANA-Anti DNA, RF, biyopsi (Malignite şüphesi varsa), LDH, CMV, PPD brusella serolojisi tetkikleri yapılır.

SERVİKAL VE SUBMANDİBULAR LAP TEDAVİSİ

 Lökositoz (nötrofil hakimiyeti), sedimantasyon hızı artmış, maligniteyi düşündürecek hikaye ve FM bulgususu yoksa öncelikle enfeksiyona yönelik ampirik 10-14 gün antibiyotik tedavisi verilir. (Amoksisilin-Klavulonik asit (40-80mg/kg/gün 2-3 dozda) veya Sefuroksim ), sistemik semptomlar varsa, genel durumu kötü ise IV tedavi verilebilir. Hasta bu esnada 3-4 günde bir kontrole çağrılıp kontrol edilir. Bu kontrollerde fluktuasyon, abse saptanırsa insizyon ve direnaj yapılır. Kültür alınır.

** Antibiyotik tedavisi sonunda tedaviye cevap yoksa ( LAP küçülmezse ) eksizyonel biyopsi yapılır.

BİYOPSİ ENDİKASYONLARI:

Lenf nodu; 2 haftalık tedaviye rağmen büyümeye devam ediyorsa ve 4-6 haftada küçülme yoksa, supraklavikuler LAP varsa, mediastinal kitle varsa, anormal klinik bulguların varlığı (Zayıflama, ateş, gece terlemesi, organomegali)

** Eksizyonal biyopsilerde prensip olarak ulaşılabilen en büyük lenf nodu, bütünlüğü bozulmadan, kapsülü ile birlikte çıkarılmalıdır.