SIK ENFEKSİYON GEÇİREN ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Birçok çocuk hasta polikliniklere sık kronik alt ve üst solunum yolu enfeksiyonu ile başvurmaktadır. Alerjisi olan hastalarda sinüs ostiumlarında veya östaki tüplerinde mukozal inflamasyon ve obstruksiyon olması nedeniyle sık alt ve üst solunum yolları enfeksiyonu görülmektedir. Bununla birlikte immün yetmezlikler, kistik fibrozis, silier disfonksiyon (primer siliyer diskinezi), yutma diskfonksiyonu, fizyolojik veya anatomik anormallikler sonucu pulmoner aspirasyon ve yabancı cisim aspirasyonu da sık enfeksiyon ile başvurabilmektedir. Ayrıca çevresel sigara maruziyeti, kreşe gitme ve kalabalık ailede yaşama enfeksiyon sıklığını artıran risk faktörleridir. Adenoid ve tonsiller hipertrofilerde obstruksiyon sonucu infeksiyon sıklığı artmaktadır. Klasik olarak gece horlaması ve ağzı açık uyuma şikayeti eşlik etmektedir.

Özellikle süt çocuğu döneminde Süt çocuğunun geçici hipogamaglobulinemisi en sık görülen ve geçici olan sık enfeksiyon nedenlerinden biridir.

Tablo-1 Enfeksiyon sıklığının artığını ve altta yatan bir nedenin olabileceğini düşündüren ipuçları

1-Sıklıkta artış olması

-Her 10 yılda birden fazla pnömoni olması

-İki yaşından sonra otitis media sıklığının artması

-Timpanastomi tüpüne rağmen persistan otitis media ve drenaj olması

-Uygun cerrahi, medikal tedaviye rağmen perisitan sinüzit olması

2-Ağırlıkta artış olması

-Ampiyemin eşlik ettiği pnömoni olması

-Bakteriyel menenjit, artrit veya osteomiyelit

-Sepsis

-Mastoidit

3-Sık Görülmeyen Patojenlerle Enfeksiyon

-Pneumocystis jirovecii pnömonisi

-Mukokutanöz kandidiyazis

-İnvaziv fungal enfeksiyon

-Aşıya bağlı poliomiyelit

-BCG aşısı sonrası enfeksiyon

4-Multipl lokalizasyonda enfeksiyonlar

5-Gelişme geriliği

Sık enfeksiyon aile sağlık merkezlerine ve hastanelere başvurunun en sık nedenlerinden biridir ve özellikle çocuk doktorları tarafından tanısal testler birçok kez yapılmaktadır. Sık enfeksiyon geçirme şikayetiyle başvuran çocukların çoğu normaldir. Bununla birlikte altta yatan atopi, anatomik ve fonksiyonel efektler, primler ve sekonder immün yetmezlikler bu şikayetle başvuran çocuklarda göz önünde bulundurulmalıdır. İmmün yetmezlikler de nadir olmasına rağmen, rutin değerlendirmelerde göz önünde bulundurulmalıdır. Rekürren enfeksiyonu olan çocuklarda dikkatli medikal öykü ve fizik muayene, tehlike işaretlerine daha dikkat edilmesi normal veya altta yatan hastalığı ayırmamızı kolaylıkla sağlayabilir. Gerekli ise uygun laboratuar çalışmaları, basit tarama testleri ve daha ayrıntılı testler istenebilir. Özellikle ilk 4-5 yaşa kadar yılda 6-8 kez solunum yolu enfeksiyonu, kış ve sonbahar aylarında immün sistemi normal olan çocuklarda görülebilmektedir. Kreşe giden ve sigaraya maruz kalan çocuklarda daha fazla çevresel risk faktörleri olduğu için yılda geçirilen solunum yolu enfeksiyonu sayısı 10-12’ye çıkmaktadır. Bazen yılda 15 kez üst solunum yolu enfeksiyonu geçirilmesi normal kabul edilmektedir. Burada normal ile anormali ayırmak zor olabilir fakat sayıdan çok, beklenilmeyen mikroorganizmalarla enfeksiyon, ağır, uzun sürmesi, tedaviye cevap vermemesi ve beklenmedik komplikasyonların eşlik etmesi önemlidir (Tablo 1).

İlk 2 yaşta akut/kronik orta kulak enfeksiyonu sıklıkla görülmektedir fakat iki yaşından sonra sıklığı azalmaktadır. İki yaşından sonra beklenmedik şekilde sıklığının artması, her yaşta mastoidit gibi komplikasyonların eşlik etmesi, diğer bölgelerde de enfeksiyonun eşlik etmesi, gelişme geriliğinin eşlik etmesi altta yatabilecek bir hastalığı akla getirmelidir.

Çoklu anatomik lokalizasyonda enfeksiyon olması veya rölatif olarak sık olmayan enfeksiyonların olması (sepsis, mastoidit, septik artrit, osteomiyelit ve menenjitin eşlik etmesi, bir veya daha fazla enfeksiyonla birlikte beklenmedik ağırlıkta olması, komplike hale gelmesi (ampiyem veya fistül formasyonu olması) veya düşük virulans özelliği olan organizmanın enfeksiyona neden olması (Aspergillus veya P.jirovecii) altta yatan bir neden olabileceğini akla getirmelidir. Primer immün yetmezliklerde enfeksiyonlara duyarlılık artmıştır. Otoimmün hastalıklara (otoimmün hemolitik anemi, immün trombositopeni, otoimmün trombositopeni, vaskülitler) immün yetmezliklere eşlik edebilir. Primer immün yetmezliklere neden olabilecek 10 uyarıcı işaret göz önüne alınmalıdır.

İmmün yetmezlik için uyarıcı 10 işaret

1-Yılda 4 ve üzerinde otit

2-Bir yılda 2 ve üzerinde ciddi sinüs enfeksiyonu

3-Bir yılda iki ve üzerinde pnömoni

4-Hayatı tehdit eden birden fazla enfeksiyon ( sepsis, menenjit, osteomiyelit vb..)

5-Tekrarlayan derin doku enfeksiyonları veya organ apsesi

6-Gelişme geriliği

7-Direngen monilyazis veya deri mantar enfeksiyonu

8-Enfeksiyon tedavisi için I.V antibiyotik gereksinimi

9-Bir yılda iki ay ve üzerinde antibiyotik kullanımı ve az etkili olması.

10-Primer immün yetmezlik düşündüren aile hikayesi

İmmün yetmezlik düşünülen hastalarda tarama testi olarak hemogram (tam kan), periferik yayma ve yapılabiliyorsa immünoglobülinler istenmelidir. Ayrıca akciğer filminde küçük çocuklarda timus gölgesi değerlendirilebilir ve T hücre yetmezliği düşünülen hastalarda tanıyı destekleyici bir bulgudur fakat nadiren faydalıdır çünkü normal çocuklarda timus stres sonrası hızlıca küçülebilir. İlk 1 yaşta lenfosit sayısı >3000/mm³,1 yaş üstünde >1500 olmalıdır. Tam kan incelemesinde ayrıca nötrofil sayısı değerlendiriliebilir. Yenidoğan döneminde >3000/mm³ , diğer yaşlarda >1500/mm³ mutlak nötrofil sayısı normaldir. İmmünoglobülinler yaşa göre normal sınırlarda olmalıdır. Nötropeni, lenfopeni, trombositopeni ve trombosit hacim düşüklüğünün olması (Wiskott Aldrich Sendromu), immünoglobülinlerin yaşa göre düşük olması ileri tetkik için hastaların yönlendirilmelerini gerektirir.

Bazı anatomik anormallikleri alt ve üst solunum yolları enfeksiyonlarına duyarlılığını artırırlar. Bazı damak ve burunu, üst havayollarını etkileyen anatomik anormallikler fizik muayene ile saptanabilir. Öte yandan bronkojenik kist ve pulmoner sekestrasyon gibi akciğer anomalileri, ekstraluminal bası (genişlemiş lenf nodları, genişlemiş aberran damarlar), intraluminal yabancı cisim aynı anatomik bölgede tekrarlayan enfeksiyonların olması sonucu akla gelebilir. Motor mental retardasyonu olan, serebral palsili hastalarda yutma disfonksiyonu tekrarlayan mikroaspirasyonlar sonucu sık alt solunum yolları enfeksiyonlarına neden olabilmektedir.

Bebekliğinden itibaren sürekli burun akıntısı, tekrarlayan pnömoni, tekrarlayan pürülan otit, kronik sinüzit ve akraba evliliği olan hastalarda mutlaka akla primer silier diskinezi gelmelidir. Primer silier diskinezi tanısı düşünülen hastaların tanısal merkezlere yönlendirilmesi gereklidir. EBV enfeksiyonu, malnütrisyon, malabsorpsiyon, krotikosteroit gibi ilaçlar, protein kaybettiren enteropati sekonder immünyetmezliğe neden olarak enfeksiyonlara yatkınlığa neden olabilmektedir. Akraba evliliği kistik fibrozis riskini artırmaktadır, malabsorpsiyonla birlikte ishal, gelişme geriliği, kronik rekürren sinopulmoner enfeksiyonlar sıklıkla eşlik etmektedir. Tanısı için ter testi öncelikli olarak yapılmalıdır ve terde iki kez ölçülen klor konsantrasyonu >60 mmol/L olması önemlidir ve tanısal testler için hastaların kistik fibrozis tanısal merkezlerine yönlendirilmesini gerektirir.

C. Vit + Selenyum +Betaglukan+ Mürver Ekstresi+ Propolis Ekstresi+ Asma Tohum Ekstresi : BETAMEGA ŞURUP 150 ML /ŞURUP, Doz: günde 5-10 ml

C. Vit + Selenyum +Betaglukan+ Mürver Ekstresi+ Propolis Ekstresi+ Asma Tohum Ekstresi : BETAMEGA TABLET 30 TABLET, Doz: Günde 1 defa 1 tablet

Kaynaklar: Lederman HM,Gelfand EW.Approach to the Child with Reccurent Infections. In: Leung DYM et al (Eds) 2010. Pediatric Allergy Principles and Practice. Elselvier Inc; 81-87.Aghamohammadi A, et al (Eds) 2012.Clinical Case in Primary Immunodeficiency Disease: Aproblem-Solving Approach. Inc: 1-3. 10 Warning Signs of Primary İmmunodeficiency,the Jeffrey Modell Foundation:info4pi.org.