KANSER

Dr. Mehmet KÜÇÜKÖNER

KANSER NEDİR VE GELİŞİMİ

Kanser, hücrelerde gelişen DNA hasarları sonucunda hücrelerin düzensiz olarak çoğalmasıyla ortaya çıkan hastalıktır. Aynı zamanda kanser aslında çevresel maruziyetlerle oluşan genetik bir hastalıktır.

Kanserle ilişkili 3 gen tipi ve bunların mutasyonu söz konusudur.

1. Tümör baskılayıcı genler: Hücrelerin kontrolsüz çoğalmasını engeller.

2. Onkogenler: Normal şartlar altında hücre çoğalmasından sorumlu olan genlerin fonksiyonlarını kaybetmesi sonucu meydana gelir

3. DNA tamir genler: DNA’daki hasarların tamirinden sorumludur

Kanser hücresinin 10 temel özelliği vardır: Kendi büyüme faktörlerine sahip olması, Büyüme engelleyici faktörlerden kurtulma, Bağışıklık sisteminden kaçma, Sürekli bölünme yeteneği, Kanserleşmeyi destekleyen enflamasyon, Başka doku ve organlara İnvazyon veya Metastaz, Anjiyogenez, Gen yapısında mutasyonlar, Hücre ölüm mekanizmasını atlatma, Enerji metabolizmasını değiştirme

KANSER NEDENLERİ

Kanser hastalığı değiştirilebilir risk faktörleri (sigara, alkol gibi) ve değiştirilemeyen risk faktörlerinden (yaş cinsiyet, genetik aktarım gibi) gelişmektedir. Kanserin başlıca nedenleri; Aslında Kanserin % 50 çevresel nedenlerle, kalan %50 ise genetik mutasyonlarla olmaktadır. Bu nedenle kanser nedenlerinin %50’si önlenebilirdir. Kalıtsal kanser dışında kalan kanserlerde çoğunlukla belli kanserojenler neden olarak görülmektedir. Bunlar aşağıda görüldüğü şekildedir.

1. Sigara (Akçiğer kanseri): Sigara tüm kanserlerin %30'u ile ilişkilidir ve pek çok kanser türünün önlenebilir önemli bir nedenidir. Akciğer kanseri, sigara ile ilişkisi en iyi bilinen kanserdir. Akciğer kanserinin %80-90'nından sigara sorumludur. Akciğer kanseri yanı sıra diğer baş boyun kanserleri, yemek borusu (ösefagus), mide, pankreas, böbrek, mesane kanserlerinden de sorumludur.

2. Alkol kullanımı: Alkol tüketimiyle ile ağız, boğaz, gırtlak, yemek borusu, karaciğer, bağırsaklar ve meme kanserleri arasında ilişki olduğunu saptadı.

3. Beslenme şekli: Özellikle yağlı yiyeceklerden uzak durulması ve liften zengin beslenmek gerekir. Günde en az 5 porsiyon çeşitli renkte sebze ve meyve tüketilmelidir. Kırmızı et tüketimi sınırlandırılmalı, işlenmiş et ürünleri (sucuk, salam, sosis vs) tüketilmemelidir.

4. Genetik/Kalıtım: Kansere genetik bir hastalık denilir. Fakat kanserin genetik olması, mutlaka kalıtsal geçişli olduğu anlamına gelmez. Mutasyonlar nesilden nesile aktarılmaz.

5. Virüsler ve Enfeksiyonlar: Hepatit B Virüsü en yaygın görülen 5. kanser çeşidi olan karaciğer kanseri gelişiminde temel role sahiptir. Human Papilloma Virüs rahim ağzı kanserlerinin nedeni %99 HPV enfeksiyonudur. Bu virüsle enfekte olmuş kişilerin yüzde 10- 20’sinin rahim ağzı, anüs, vulva, penis, baş ve boyun kanserlerine yakalandıkları görülmüştür. HPV’ye karşı geliştirilmiş Gardasil ve Cervarix isimli etkili aşılar şu an piyasadadır.

6. Radyasyona ve kimyasal maddelere maruz kalma: Radyolog, teknisyen, maden işçileri gibi iyonize radyasyona uzun süre maruziyet. Çok fazla görüntülemeler (B.T gibi) çekilmesi. Bazı kimyasal maddelere (katran, benzin, boya maddeleri, asbest v.b.) maruziyet de kansere neden olmaktadır.

7. Güneş ışınlarına maruziyet: Ciltte bazal ve skuamöz hücreli kanserleri arttırır. Vücudun güneş gören bölgelerinde sıktırlar.

8. Obezite, Sedanter yaşam: Erkeklerde VKİ değerindeki her 5 birimlik artış özofagus (yemek borusu), tiroid, kolon ve böbrek kanserine bağlı ölümlerde yaklaşık %20-50 artış yapabilmektedir. Kadınlarda ise endometriyum, safra kesesi, özofagus ve böbrek kanserine bağlı ölümlerde %30-60 artış yapmaktadır. Yapılan çalışmalar günde 30-60 dakika tempolu egzersiz yapılması kolon kanser gelişmesini %30 oranında azaltmaktadır. Meme kanseri içinde aynı durum söz konusudur.

KANSER BELİRTİLERİ

1. Vücudun herhangi bir yerinde anormal bir şişlik, kitle gelişmesi

2. Anormal kanama (Kanlı balgam, Kanlı dışkı, Kanlı idrar, Kadınlarda anormal zamanda adet kanamalar gibi)

3. Barsak alışkanlıklarında değişiklik (Kabızlık veya İshal)

4. İyileşmeyen bir yara

5. Sebepsiz kilo kaybı

6. Sebebi bilinmeyen ve devam eden ateş

7. Bası semptomları (Ses kısıklığı, Öksürük, Yutma güçlüğü, Sarılık, Bulantı-kusma, İdrar yolu ve barsak tıkanıklığı

8. Halsizlik, iştahsızlık, yorgunluk

9. Ağrı: Vücut ve kemik ağrıları gibi

10. Renk ve şekil değiştiren benler ve siğiller.

Aşağıda sık görülen belli başlı kanserlerin belirtileri sıralanmıştır.

Akciğer Kanseri Belirtileri

Akciğer kanserinin en sık belirtisi bitmek bilmeyen ve zamanla daha kötüye giden öksürüktür. Öksürürken kan gelmesi veya kanlı balgam, nefes darlığı, Göğüs ve kemik ağrıları, Ses kısıklığı, değişikliği, kaba bir ses ve özellikle kronik öksürük.

Herkes zaman zaman soğuk algınlığı ve öksürükten muzdariptir. Ancak, üç hafta veya daha uzun süre devam eden kronik öksürüğünüz var ve diğer soğuk algınlığı bulgularınız yoksa bu durum, akciğer kanserinin erken bir belirtisi olabilir.

Kolon, Rektum Kanseri Belirtileri: Kalın bağırsak kanserinin en sık karşılaşılan ve kişiyi doktora getiren bulgusu makattan kan gelmesidir.

Makattan kan gelmesi: En sık karşılaşılan ve kişiyi doktora getiren bulgudur.

Dışkılama alışkanlıklarında değişiklikler: Hem kabızlık hem ishale neden olabilir. Örneğin kabızlık ve ardından bir süre ishal olunması, tuvalet yapılmasına rağmen rahatlayamama (makatta dolgunluk) hissi.

Karın ağrısı: sık rastlanan ve kansere özel olmayan bir bulgudur. Sıklıkla gaz sıkışması şeklinde tarif edilir. Ancak şikâyetin uzaması halinde akla gelmelidir.

Kilo kaybı: Özellikle kısa süre içinde %10’un üzerinde kilo kaybı önemlidir.

Kansızlık - solukluk: Özellikle 50 yaşın üzerinde bir kişide kansızlık tespit edilmesi halinde akla kalın barsak kanseri getirilmeli ve mutlaka gerekli tetkiklerin yapılmalıdır.

Meme kanser belirtileri: Memede veya koltukaltında ağrılı ya da ağrısız ele gelen kitle, Meme başından kanlı veya şeffaf akıntı,  Meme başının içeri doğru çekilmesi, çökmesi veya şekil bozukluğu, Meme başı derisinde soyulma, kabuklaşma, Meme cildinde yara, kızarıklık veya içeri doğru meme çekilmesi

Mesane Kanseri Belirtileri: En sık görülen belirtisi idrarda kan görülmesidir, buna tıp dilinde hematüri denir. Hemen tüm hastalarda görülür ve genellikle ağrısızdır.

Mide kanseri belirtileri: Sebepsiz kilo kaybı ve müzmin karın ağrısı en sık görülen belirtilerdir. Sıklıkla kalori alımında azalmaya bağlı oluşur. Hastalığın neden olduğu iştahsızlık, bulantı, karın ağrısı, çabuk doyma hissi, ve/veya yutkunma güçlüğü kilo kaybına götürür.

Cilt Kanseri belirtileri: Yeni ortaya çıkan bir lezyon, benlerde oluşan büyüme, kabarıklık artışı, kanama, şekil değişikliği

KANSER TARAMASI

Hiç bir şikayeti olmayan sağlıklı bireylerde kanser taraması yapılarak etrafa yayılmadan hastalığı erken evrede yakalamak hedeflenmektedir

1. Meme Kanseri: Kendi kendine meme muayenesi: 20 yaşından başlayarak her ay yapılması önerilir. Klinik meme muayenesi: 20-40 yaş arası 2-3 yılda bir, 40 yaş üzerindeki kadınlarda ise her yıl doktor tarafından yapılması önerilir. Mammografi (meme rontgeni): 50 yaş üzerindeki kadınlarda yılda bir yapılması önerilirken,

2. Serviks Kanseri: 30 yaş üstü ve normal sonuçları olan kişiler için diğer bir öneride 3 yılde bir yapılacak olan Pap testi ve HPV-DNA testidir.

3. Kolon Kanseri: Dışkıda gizli kan aranması: Dışkıda sadece mikroskopla görülebilen kanamaları bu test saptayabilir. Farklı günlerde alınan 3 dışkı örneği test edilir. Yılda bir tekrarlanır. Sigmoidoskopi: Makattan ince ışıklı bir tüple girilip kalın barsakların bir kısmının incelenmesidir. Eğer şüphelenilen bir bölge, polip, ülser, v.b. görülürse aynı zamanda biyopsi yapılmasına da olanak sağlar. 5 yılda bir tekrarlanmalıdır. Kolonoskopi, 50 yaş ve üzerindeki kişilerde mutlaka yapılması gerektiği bildirilmekle birlikte hangi sıklıkta yapılacağı tartışılmaktadır. Daha önceleri sonuçların tamamen normal olduğu kişilerde 5 yılda bir yapılması önerilirken Amerikan Kanser Cemiyetinin son önerisi 10 yılda bir tekrarlanmasıdır.

KANSER AĞRISINA YAKLAŞIM

Kanser ile ilişkili semptomlardan en sık görülen belirtilerdendir. İlerlemiş kanser hastalarının %70’inde terminal dönem hastalarının %90’ında ağrı rapor edilmektedir. Tedavi edilmemiş ağrı hastanın psikososyal durumunu, günlük aktivitelerini olumsuz etkileyerek yaşam kalitesini kötüleştirmektedir.

 Ağrının patofizyolojik mekanizması nosiseptif ve nöropatik tip olarak iki tipte tanımlanmıştır. Nosiseptiv tip ağrıda somatik ve visseral ağrı olarak ayrılır.  Bu mekanizmaların bilinmesi ağrının tanımlanmasına ve tedavisine yardım etmektedir. Kanserli hastalarda ağrı genellikle ağrıya hassas yapıların tümör invazyonu ve basısına bağlı bazende uygulanan cerrahi, kemoterapi, radyoterapi gibi yöntemlere bağlı olarak gelişmektedir. Tümör invazyonu genellikle nosiseptif tarzda lokalize edilen ağrılar oluşturur. Ayrıca tümörün sinirlere invazyonu varsa tedavisi daha güç olan nöropatik tipte ağrı ortaya çıkar.

Kanser hastalarında semptomatik ağrı tedavi yöntemleri non-invaziv ve invaziv olarak uygulama seçenekleri söz konusudur. Non invaziv olarak uygulanacak ilk ağrı kontrol yöntemi analjeziklerin verilmesidir. Mümkün olduğunca oral yol tercih edilmelidir. Ağrı tedavi yönetiminde

Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) yayımladığı üç basamaklı merdiven sistemi:

1.BASAMAK: Non Opioid  ±Adjuvan Tedavi   

2. BASAMAK: Zayıf Opioid + Non Opioid   ±Adjuvan Tedavi 

3. BASAMAK: Güçlü Opioid + Non Opioid ±Adjuvan Tedavi

Birinci basamakta hafif ağrısı olan hastalarda, parasetamol veya nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar (NSAİİ)  başlanmalıdır. Bu tedavi ile ağrı kontrolü sağlanamazsa zayıf opioidler tedaviye eklenerek ikinci basamağa geçilmelidir. İkinci basamaktaki yeterli doz opioid tedavisine rağmen orta ve ciddi ağrısı olan hastalarda üçüncü basmağa yani kuvvetli opioidlere geçilmelidir. Non Opioid grubu ilaçlardan; NSAİİ’lar hafif ağrıda tek başlarına, daha şiddetli ağrılarda opioidlerle kombine edilir. Bu grup ilaçlar içinde yer alan asetaminofen sadece santral sinir sistemindeki prostaglandin sentezini inhibe ettiği için antiinflamatuar etkiye sahip değildir. En önemli yan etkisi yüksek dozlarda hepatotoksisite oluşturabilmesidir. Zayıf etkili opioidlerden kodein, asetaminofen ve naproksen ile kombine preparatları olup günlük dozu 120-200 mg’ı aşmamalıdır. Diğer zayıf opiod olan Tramadol ise günde 3 ya da 4 kez 50- 100 mg dozda oral, IM veya IV yolla kullanılabilir.

Güçlü opioidler, üçüncü basamakta kullanılan ve ciddi ağrısı olan hastaların tedavisinin en önemli ajanlarıdır. Bu ilaçların ciddi organ toksisitesi olmaması nedeniyle renal yetmezlik veya karaciğer yetmezliği olan hastalardada güvenle kullanılabilirler. Morfin sülfat ile tedavide 8 saat arayla 15 mg’lık dozlar şeklinde başlayıp gerekirse doz artırılır. Ağrısı çok ciddi olan hastalarda intravenöz titrasyon için parenteral morfin kullanılabilir. Parenteral uygulama dozu oral dozun üçte birine eş değerdedir. Son yıllarda kullanıma giren oksikodon oral morfinden yaklaşık 2 kat daha güçlüdür ve tercih edilebilir. Başlangıç dozu 8 saat arayla 5-10 mg olmalıdır. Transdermal fentanil ise morfinden çok daha güçlü olup şiddetli ağrıda kullanılmaktadır. Ayrıca oral alımı olmayan, şiddetli bulantı-kusması olan hastalarda kullanım avantajı sağlar. Genellikle 12-25 mcg/72 saat olarak başlanıp doz ağrı şiddetine göre veya tolerans gelişimine göre %30-50 oranında artırılmalıdır. Opioidlerle tedavi sırasında kısa süreli kaçak ağrı alevlenmeleri görülebilir. Bu tip ağrıların tedavisi için parenteral, oral veya bukkal hızlı ve kısa etki süresine sahip olan preparatlar tercih edilmelidir. Opioid rotasyonu ilacın tolerasyonunu ve kaçak ağrıyı yenmek amacı ile kullanılabilir. Opioidlere bağlı ortaya çıkan yan etkiler konstipasyon, bulantı, kusma, üriner retansiyon, pruritis ve santral sinir sistemi ile ilgili yan etkiler( sedasyon, konfüzyon, halüsinasyon) olabilir. Opioidlerin etkilerine karşı tolerans geliştiği gibi yan etkilere karşı da (konstipasyon hariç) tolerans gelişir. Konstipasyon için laksatif ilaçların kullanımı göz ardı edilmemelidir. İyi bir ağrı yönetimi için analjezi tedavisinin optimize edilmesi, advers etkilerinin minimalize edilmesi elzemdir.

Adjuvan ilaçlar; Bu ajanlardan gabapentin ve pregabalin (2x 75-150 mg), gama-aminobutirik asitin (GABA) analoğu, Duloxetin (60-120 mg/gün) kanser ilişkili nöropatik ağrıda tercih edilen seçeneklerdir.

İnvaziv yöntemler; Sinir blokları, periferde ya da medulla spinalis düzeyinde sinir liflerinin nörolitik ajanlar veya radyofrekans termokoagülasyon ile destrüksiyonu ile analjezi sağlanır. Kanser ağrısının tedavisinde kordotomi, trigeminal traktotomi, ve dorsal kök giriş bölgesi ameliyatları en sık uygulanan girişimlerdir.

KANSER HASTALARINDA BULANTI KUSMA

Bulantı kusma ileri evre kanserli hastalarda %60-70 oranında çok sık görülen bir belirtidir. Kanser hastalarında bulantı ve kusma sıklıkla alınan kemoterapi ve radyoterapi tedavileri ile ilişkilidir. Bunun dışındaki nedenler; gastrointestinal sistem obstrüksiyonu, elektrolit imbalansı, beyin metastazı, özefajit, malign asit ve kullanılan ilaçlar (opiod) gibi birçok etmen sayılabilir. Bu nedenle tanısal girişimler ve tedavi yaklaşımları bu etmenlere göre yapılmalıdır. Örneğin mide kanserinde olduğu gibi luminal obstrüksiyon ile ilişkili bulantı kusmada tanısal amaçla endoskopik ve radyolojik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Dünya sağlık teşkilatı (WHO) toksisite kriterleri kemoterapiye bağlı kusmayı epizod sayısına göre 5 derecede değerlendirir.

Kemoterapiye bağlı kusma için geçmişte bu tedavileri alan hastaların %90’dan fazlasında bulantı-kusma atakları oluyorken günümüzde kullanılan profilaktik antiemetik ajanlar ile %30’lara düşmüş durumdadır. Kemoterapi ve radyoterapiye bağlı emetik şikayetler akut, geç dönem olarak sınıflandırılmaktadır. Akut dönem ilk 24 saatte ortaya çıkmakta, emezisin patogenezinden enterokromafin hücrelerden serotonin (5-HT3) salınımı sorumluyken geç dönem kusma 24 saatten sonra ortaya çıkmakta, patogenezinden ise substant P’nin doğal ligandı olan nörokinin reseptörlerinin (NK-1) aktivasyonu sorumlu tutulmaktadır. 5-HT3 antagonistleri (Granisetron, Ondansetron, Tropisetron, Palonosetron gibi) akut emeziste etkili olup geç emeziste palonosetron haricinde etkisizdirler.

Granisetron: KYTRIL 1 MG 10 TABLET- 3 MG 1 AMPUL

      Doz: 1-3mg bir veya iki doz halinde, maksimum 9mg/gün. Çocuklarda 10-40mcg/Kg.

Ondansetron: ZOFRAN 4 MG 6 TABLET-4 MG/2 ML 1 AMPÜL -4 mg/5 ml 50 ML ŞURUP

      Doz: < 30 kg: 1mg İV/PO 8 saatte bir, > 30 kg:2mg İV/PO 8 saatte bir veya 0.15mg/kg/doz PO/İV - Erişkinlerde günde 2 mg la başlamalıdır. 2. gün günde 4mg'a 3. gün günde 6 mg'a çıkılmalıdır. Genellikle optimal doz 4-8 mg/gündür. Max doz 16 mg'dır. yaşlılarda günde 2 kez 0.5 mg doz günde 2kez 1-2 mg'a getirilebilir.

Kaynaklar: Stjernsward J, Colleau SM, Ventafridda V. J Pain Symptom Manage 1996;12:65-72. Einhorn LH, Rapoport B, Navari RM, et al.. Support Care Cancer 2017;25:303-308. Cell, March 2011 Hallmarks of cancer: The next generation. Douglas Hanahan